מחזור ויטרי, הלכות חליצה נא
מחזור ויטרי · Machzor Vitry, Laws of Chalitza 551
Open in the reader →1תקנא. שטר אפוטרופא שמשגרת אשה על בעלה לקבל גיטה ולגבות כתובתה מבעלה:
2זכרון עדות וכו'. איך פלנית בת פלני אמרה לנו היו עלי עדים וקנו ממני וכתבו וחתמו בכל לשון של זכות ותנו לי לפלנית בת פלני להיות (ביד) [בידי] לזכות מחמת שרציתי ברצון נפשי בלא אונס אלא בלב שלם ובנפש חפיצה ונתתי לו ארבע אמות קרקע בחצירי במתנה מתנת בריא ולא מתנת שכיב מרע ואגבן הרשיתא (והשלטתין) [והשלטתיו] ומיניתיו אפוטרופא על פלני בעלי מחמת שברח ממני והניחני כרי לתופשו לדין ולגבות כתובתי. ויטול אותה לעצמו ויהא רשאי לקבל מחאה ולאחוואה אחוותא לקיומי ולבטולי חיובא וזכותא ולקבוע זמן ולבטל זמן להחרים ולגזור ולהשביעו בכל בית דין שירצה בין בדיני ישראל בין בדיני אומות העולם. וכל מה שיעשה יהא עשוי ויהיה פיו כפי וידו כידי וכוחו ככוחי וכל מה שמתענה לו מן הדין קיבלתי עלי בין לזכות בין לחובה וקנינא מן פלנית בת פלני לפלני בר פלני ככל מה דכתיב ומפרש לעיל במנא דכשר למיקניא ביה שריר וקיים: וחותמין שנים: