מחזור ויטרי, הלכות חליצה סז
מחזור ויטרי · Machzor Vitry, Laws of Chalitza 567
Open in the reader →1תקסז. שטר חוב:
2זכרון עדות. כו': מחמת שרציתי ברצון ונפשי בלא אונס אלא בלב שלם ובנפש חפצה מחמת שיש לי עלי כך וכך זהובים טובים ושקולים ממטבע פלונית והם עלי בהלואה וברשו וקיבלתי עלי לפורעם לו ואיני פושעו ואיני משרפו ואיני שואל ממנו זמן אחר ומעכשיו נתתי לו ארבע אמות בחצירי במתנה מתנת בריא ולא כמתנת שכיב מרע ואגבם הרשיתיו והשלטתיו ומניתיו אפוטרופא על כל בעל חובות שלי ועל כל נכסי דאית לי תחות כל שמיא דקנאי ודעתיד אנא למיקני נכסין דאית להון אחריות כולהון יהון אחראין וערבאין לתופשם לגבות מהן שטר זה עד גמירא בחיי ובמותא ואפילו מגלימא דעל כתפאי ואם אסרב מלפרוע לו חוב זה בזמנו לאלתר יהא רשאי לכופני ולנוגשי בכל ב"ד שירצה בין בדיני ישר' בין בדיני האומות ולהשימני בערכאות של גוים ולהחרימני בשמי בין בפני בין שלא בפני בלא רשות ב"ד ואדם בעולם וכל מה שישים על סרבנותי הכל יגבה ממני וכל זמן ששטר חוב זה יוצא מתחת ידו או מתחת ידי הבא מכחו בדלא קרוע או דלא כתוב על גבו שפרוע הוא או שאין לי עדים נאמנים יהא נאמן עלי פלני זה ועל יורשיי אחרי הוא וכל הבא מכוחו כשני עדים ברורים בין בכולו בין במקצתו בלא דין ובלא שבועה, ואני פורע חוב זה עד גמירא בלא שום טענה בעולם ואחריות וחומר שטר חוב זה קיבלתי עלי ועל יורשי כחומר כל שטרי הודאה והלואה העשויין כתיקון חכמים מן יומא דנן ולעלם דלא באסמכתא ודלא כטופסי דשטרי וקנינא כו':