מחזור ויטרי, הלכות חליצה מו
מחזור ויטרי · Machzor Vitry, Laws of Chalitza 546
Open in the reader →1תקמו. וגט חליצה כתבין ליה הכין:
2(מת) [מה] דהות קדמנא ביום פלגי בשבת דהוא כך וכך בירח פלוני דהוא בשבת פלוני למניינא דרגילין ביה במתא פלנית במותב תלתא כחדא הוינא. אנחנא דייני דחתימין לתתא איך סליקא איתתא חדא דשמה פלוניתא בת פלני דמן מתא פלנית וכען איקלעת למתא פלנית וסליקת קדמנא לבי דינא והקרבת קדמנא גברא חד דשמיה פלוני בר פלוני דמן מתא פלנית. והכי אמרת פלניתא דא אנא הוינא נסיבתא לאינתו לפלני בר פלני דמן מתא פלנית אחוהי דהדין פלני. וההוא פלני בעלי שכיב וחיי לכל ישראל שבק ובר וברתא ומוקים שמיה בישראל לא שבק. והדין פלני אחוהי דמן אבוהי דההוא פלני בעלי הוא ועלי אמיר מן אורייתא לייבומי יתי. ובכן אתון דייניי אמרו ליה (איצבי) [אי צבי] לייבם יבם ואי לא ליטלע (ליה) [לי] ריגליה דימינא ואישתמודעינהו דהדין פלני אחוהי דמן אבוהי דההוא פלני מיתנא הוא ואמרנא ליה אי צבית לייבומי יתה יבם ואי לא אטלע (ליה) [לה] ריגלך דימינא ותשרי סינך מעל ריגלך ואמר לית אנא צבית ליבומי יתה. וכיון דאמר קדמנא כן אקרינינוהא לפלניתא דא מאן יבמי להקים לאחיו שם בישראל לא אבה יבמי ואקרינא יתיה לא חפצתי לקחתה (ואטלה) [ואטלע] לה קדמנא ריגליה דימינא ושרת סיניה מעל ריגליה (מעל ריגליה) ורקת באנפוהי רוקא דאיתחזי לנא מפומה על ארעא ואקרינא יתה ככה יעשה לאיש אשר לא יבנה את בית אחיו ונקרא שמו בישראל בית חלוץ הנעל בכן אנחנא דייני וכל דהוו יתבי עימנא ענינא ואמרנא בתרא חלוץ הנעל תלתא זימני ומדאיתעביד עובדא קדמנא אשרינוהא לפלניתא דא (לחתך) [למהך להתנסבה] לכל גבר דתיציבי ואינש לא ימחה מן יומא דנן ולעלם. ובעת מיננא פלניתא גיטא דחליצתא דנן וכתבנא וחתמנא ויהיבנא לה דלהוי בידה לזכו כדת משה וישראל: וחותמין תלתא: ונותנין לה ומשתריא לאלתר: