מחזור ויטרי, הלכות חליצה מז
מחזור ויטרי · Machzor Vitry, Laws of Chalitza 547
Open in the reader →1תקמז. שטר הרשאה למי שרוצה לשגר שליח לקדש לו אישה במקום אחר:
2זכרון עדות שהייתה בפנינו בכך בשבת בכך וכך ימים לירח פלני שנת כך וכך לבריאת עולם למניין שאנו מונין כאן במקום פלוני איך פלני בר פלני אמר לנו הוו עלי עדים וקנו ממני וכתבו וחתמו בכל לשון של זכות ותנו לפלוני בר פלוני מחמת שרציתי ברצון נפשי בלא אונס אלא בלב שלם ובנפש חפיצה ומניתי אותו שליח כדי שילך למקום פלני ויקדש לי אשה פלנית בת פלני כדת משה וישראל ותהא ידו כידי ופיו כפי ודיבורו כדיבורי. וכל תנאי שיעשה יהא עשוי וקנינא מן פלני בר פלני לפלני בר פלני ככל מה דכתיב ומפורש לעיל במנא דכשר למיקנייא ביה שריר וקיים: וחותמין שנים: